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肾结石的临床表现 检查诊断 治疗概述

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肾结石的临床表现 检查诊断 治疗概述

 

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  【肾结石概述】
  
  肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在尿路结石中占有重要地位。这是因为泌尿系任何部位的结石都可以原发于肾脏,尤其是输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位的结石更易直接损伤肾脏,若不经妥当治疗,会严重地阻塞尿流,而造成感染和肾功能不全,因而早期诊断和及时处理颇为重要。
  
  本病好发于青壮年,男性多于女性。结石大多位于肾盂内,其次是肾下盏。单侧肾结石最多,左右侧发病率相似,双侧占l0%。
  
  尿石症形成的机理尚未完全清楚。目前认为与结石形成的有关因素很多。结石的病因并非单一的因素,而是许多因素综合作用的结果。以下是几种最常见的原因:
  
  (1)   甲状旁腺功能亢进  腺瘤和增生均可造成甲状旁腺激素分泌增加,而使血钙升高,尿钙和尿磷排出增多,尿液中钙晶体浓度升高,极易形成结石。有此病者60%合并肾结石。
  
  (2)  代谢性疾病  一些能引起高血钙和高尿钙症的病人均易产生尿结石,如维生素D中毒、骨髓转移癌、小儿先天性维生索D代谢紊乱及多发性骨髓瘤等。除了钙代谢紊乱外,尿酸、胱氨酸及黄嘌呤等代谢异常都会形成相应的结石。长期卧床病人易脱钙产生结石。
  
  (3)  气候与地理条件  热带、干燥地区或水质中含钙高的地区,由于尿液浓缩和含钙增加,容易形成结石。
  
  (4)   饮食和营养  如维生素A不足,使尿路上皮变形,“核心”增加;尿中镁离子和枸橼酸缺乏容易使钙质沉淀形成结石。
  
  (5)  泌尿系梗阻  尿道狭窄、前列腺肥大、肾盂输尿管狭窄等原因可使尿液产生潴留和浓缩,晶体析出沉淀。
  
  (6)  尿路感染  细菌、脓液和脱落上皮增加尿液中的“核心”部分。感染还可使尿液碱化,有利于磷酸盐沉淀,并破坏尿液中晶体和胶体的相对平衡,以致形成结石。
  
  (7)   异物  线头、断裂导管都能成为结石“核心”。
  
  肾结石引起肾脏主要病理改变如下:
  
  (1)  结石对肾脏的直接损伤;①引起肾盂肾盏粘膜充血水肿,上皮剥脱、糜烂、坏死形成溃疡;②损伤粘膜小血管引起出血;②结石对局部慢性刺激,使细胞化生,组织增生形成乳头样改变,有的可发生癌变。
  
  (2)  结石引起尿流梗阻:由于结石所在部位不同,引起梗阻的程度及积水的范围也不同,结石局限在盏颈部位,可发生肾盏积水。如结石位于盂管连接部或肾结石落入输尿管,可引
  
  起全肾积水,使肾功能减退。严重者,可出现肾实质受压萎缩成囊袋状,使肾功能完全丧失。
  
  (3)  继发感染:结石梗阻使尿液淤滞导致肾内感染。感染加速结石形成和肾实质损害。最后使梗阻加重,感染更难以控制,使肾内炎症加重形成肾脓肿。细菌进入血循环而发生尿源性败血症即阴性杆菌败血症而致死。
  
  (4)  结石脱落下移至输尿管、膀胱、尿道,引起相应损害。
  
  【诊断要点】
  
  一、临床表现
  
  肾结石的症状,主要取决于结石大小、所在部位、结石是否活动,有无尿流梗阻及有无感染等因素有关。肾结石未引起梗阻或仅有轻度梗阻而无继发感染,可长期无显著自觉症状。
  
  有的肾结石已很大,甚至已引起肾功损害,而末被发现,仅在体检时被偶然发现。反之较小结石,因其活动范围大,常常引起急性梗阻出现严重症状,被早期发现。肾结石主要症状及体征有以下几种:
  
  1.疼痛:肾结石所致疼痛主要是结石引起尿流梗阻使肾盂内压增高所引起。大约有40%一50%的病人有间歇性疼痛发作史。肾内较大结石,因活动小,常感觉脊肋角处酸胀不适、钝痛或隐痛,而肾内小结石,因活动度大,易引起盂管连接部梗阻而发生绞痛,向下腹部或腹股沟部放射痛,并伴有恶心、呕吐、面色苍白及大汗淋漓。疼痛常在活动中或剧烈活动后发作。
  
  2.血尿:血尿是肾结石另一主要症状,常在疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿.后者多见。活动或绞痛后血尿加重。肾结石病人偶因无痛性血尿就医。
  
  5.脓尿:肾结石并发感染或感染性结石病例可见脓尿,同时伴有尿急、尿频、尿痛及发热等症状。
  
  4.排石症状:急性绞痛发作后,尿液中可能有小结石或尿砂排出。
  
  5.无尿:双侧肾结石或孤肾结石引起尿路梗阻,可出现无尿症状。
  
  6.体征:发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。少数病人,因肾结石慢性梗阻,导致肾积水,可在上腹部或腹部扪及包块。绞痛急性发作期,可发生高血压;慢性萎缩肾亦有产生肾性高血压的可能。
  
  二、辅助检查
  
  1.尿液  常规可见红细胞,特别在绞痛后出现,对诊断有帮助。合并感染时有脓细胞。尿生化测定尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸定量及尿pH值等检查有助于发现结石的病因。尿培养,若单纯肾结石应无细菌生长。如结石合并感染或感染继发结石则细菌培养阳性。
  
  2.血液  血钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸、pH值等变化随各类结石及其原发病而异;疑有甲状旁腺功能亢进时应检测甲状旁腺素水平。
  
  3.结石成分分析  当获得患者自行排出或以前手术取出的结石时,应作结石成分分析,以明确结石类型,这对尿石症的诊断和防治均有重要意义。肉眼观察,草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面桑椹样,或为星状突起,多被血染成褐色,质较硬;磷酸镁胺磷酸钙混合石呈白色,表面粗糙,常为鹿角形,质较脆;尿酸结石表面光滑或租糙,呈黄色或褐色;胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样,质地坚硬。
  
  4.影像学检查
  
  1)泌尿系乎片  95%的肾结石在X线平片可以显影,为诊断肾结石的重要手段。可以初步确定结石的位置、数目、大小和形状,如右侧肾结石应与胆道结石相鉴别时,应加摄侧位片。
  
  2)静脉尿路造影(IVU) 可以明确结石的位置和双肾功能情况。
  
  3)逆行尿路造影  不应作为常规检查,仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确、X线阴性结石、对碘剂过敏、肾功能极差,IVU不显影的患者。逆行尿路造影可显示肾结石的位置和梗阻的程度;注气造影可显示阴性结石。
  
  4)B超检查  可以发现结石以及肾积水情况。
  
  5)放射性核素扫描及肾图:放射性核素扫描不仅可显示结石.而且也能确定肾功能损害的程度,肾图提示有无梗阻。
  
  6)CT一般不作为结石的首选检查,而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者有重要的诊断价值,它同样有助于结石或血块的鉴别。
  
  7)肾动脉造影:仅个别病人需要做肾动脉造影检查。如先天性蹄铁形肾或融合肾并发结石拟行手术取石时.肾动脉造影可显示畸形动脉,有助于拟定手术方案。
  
  8)疑有甲状旁腺功能亢进时,应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。
  
  5.输尿管肾镜检查  当腹部平片未显示结石,IVU有充盈缺损儿不能确定诊断时,作此检查能明确诊断并进行治疗。     <转下页>
  
          
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